ΟΙΚΟΝΟΜΙΑ

ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΙΣ: 236 ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ


ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ: Αντιμετώπιση της Διαφθοράς

Πρωτοβουλία

Ψηφιακή αντιμετώπιση της απάτης στην Υγεία

Ψηφιακή αντιμετώπιση της απάτης στην Υγεία
ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΑΠΟ:

INTERAMERICAN

Η INTERAMERICAN ιδρύθηκε το 1969. Το 2001 περιήλθε στην ιδιοκτησία του πανευρωπαϊκού Ομίλου ACHMEA. Η INTERAMERICAN ηγείται της ασφαλιστικής αγοράς στους τομείς ασφαλειών υγείας και βοήθειας, ενώ συμπεριλαμβάνεται μεταξύ των κορυφαίων εταιρειών και στους κλάδους ζωής και γενικών ασφαλειών.

 

Εταιρικά videos & Δηλώσεις

 

Περισσότερες πληροφορίες: www.interamerican.gr


Επικοινωνία

Στόχος δράσης

Ένα από τα πιο σημαντικά προβλήματα που αντιμετωπίζουν οι ιδιωτικοί και δημόσιοι οργανισμοί στον κλάδο της ασφάλισης, με συνέπεια σημαντικές απώλειες, είναι η απάτη (fraud).

Ως απάτη ορίζουμε, την ενσυνείδητη υποβολή μιας πλασματικής αξίωσης, τη διόγκωση μιας αξίωσης ή προσθήκη επιπλέον αντικειμένων σε μια αξίωση, ή με οποιονδήποτε τρόπο η πρόθεση να αποκτηθούν περισσότερα από τα νόμιμα δικαιώματα.

Η απάτη μπορεί να παρατηρηθεί σε όλους τους τύπους ασφάλισης, συμπεριλαμβανομένης της ασφάλισης υγείας. Στην ασφάλιση υγείας πραγματοποιείται, συνήθως, με την δήλωση ψευδών στοιχείων κατά τον χρόνο  που ένας πελάτης ή οργανισμός αιτείται ασφάλιση, κυρίως με σκοπό την απόκτηση οικονομικού οφέλους. Επίσης παρατηρείται κατά τη στιγμή που ένας πελάτης ή μια εταιρία υποβάλλει αίτημα  αποζημίωσης.

 

       

 

Κοινό στο οποίο απευθύνεται

        

 

Χρονική διάρκεια

Είναι μία διαδικασία που εξελίσσεται διαρκώς εδώ και χρόνια. 


Περιγραφή

Για την αντιμετώπιση των περιπτώσεων  απάτης εκτός από τους παραδοσιακούς και σημαντικούς τρόπους που έχει για να τις καταπολεμήσει ( underwriting & claims management), έχουμε στρέψει την προσοχή μας σε νέες πιο εξελιγμένες τεχνικές μεθόδους μέσω της βοήθειας της επιστήμης των δεδομένων (data science).

Μέσω των data science & data mining τεχνικών που περιλαμβάνουν στατιστικές και μαθηματικές μεθόδους, τεχνητή νοημοσύνη και τεχνικές μηχανικής μάθησης, εξάγονται και εντοπίζονται χρήσιμες πληροφορίες από δεδομένα μεγάλου όγκου απαιτήσεων χωρίς την παρέμβαση ανθρώπινου παράγοντα.

Η εταιρεία μας εδώ και χρόνια έχει κάνει αρκετά βήματα στον χώρο των advanced analytics και  είναι από τους leader players στον Ιδιωτικό τομέα ασφάλισης πάνω στην διαχείριση και αξιοποίηση των δεδομένων. Μέσα από την ομάδα analytics που υπάρχει στην εταιρεία και αποτελείται από data scientists και data analysts, γίνονται προσπάθειες για να δημιουργηθούν κυρίως supervised machine learning αλγόριθμοι πάνω σε δεδομένα πελατών που έχουν διαπράξει απάτη, οι οποίοι βοηθούν την εταιρεία και τον κλάδο Υγείας να μπορεί να έχει μια ένδειξη που να δείχνει πόσο πιθανός είναι κάθε νέος πελάτης να διαπράξει απάτη.

Η διαδικασία αυτή δεν μπορεί να αντικαταστήσει το σημαντικό παραδοσιακό κομμάτι της ανάληψης κινδύνων. Μπορεί, όμως, να προσφέρει ένα έξτρα όπλο που θα μειώσει σημαντικά τον χρόνο διεκπεραίωσης των νέων αιτήσεων ασφάλισης, θα αυτοματοποιήσει την διαδικασία πρόβλεψης των πιθανών αιτήσεων απάτης, θα μειώσει το πραγματικό κόστος απαιτήσεων της εταιρείας και σε βάθος χρόνου θα δώσει καλύτερα και πιο δίκαια ασφάλιστρα (fair pricing) στους πελάτες.

Όλα τα παραπάνω βοηθούν την εταιρεία μας να πετύχει τους ευρύτερους στόχους του business plan της στοχεύοντας σε μια κερδοφόρα οργανική ανάπτυξη. Φυσικά, όπως αναφέρθηκε και πιο πάνω, η ύπαρξη και διαχείριση τόσο των εσωτερικών όσο και των εξωτερικών πηγών δεδομένων είναι αρκετά σημαντική για την ανάπτυξη των αλγορίθμων καθώς και για την βελτιστοποίηση τους.

Οι πιο σημαντικές κατηγορίες δεδομένων που χρησιμοποιούνται για την ανάπτυξη και βελτιστοποίηση των αλγορίθμων μας, εάν υπάρχουν, είναι:

α) Δεδομένα ασθενούς (Ηλικία, Φύλο, Τόπος κατοικίας, Ιατρικό ιστορικό, Δεδομένα Συμβολαίου)

β) Δεδομένα επισκέψεων (Διάστημα μεταξύ επισκέψεων, Συνολικές επισκέψεις, Αριθμός παρόχων που επισκέφτηκε).

γ) Δεδομένα συμβαλλόμενου ιατρού (Περιοχή, Ειδικότητα)

δ) Δεδομένα Παρόχου (Περιοχή, Εξειδίκευση παρόχου)

ε) Δεδομένα Κόστους (Συνολικό Κόστος, Κόστος φαρμάκων, Κόστος Νοσηλείας, Κόστος ιατρικών επισκέψεων) στ) Δεδομένα φαρμάκου (Κόστος Φαρμάκου, Δραστική ουσία, Εταιρεία παραγωγής).

Ωστόσο, η απάτη μπορεί να συμβεί σε διαφορετικά επίπεδα και όχι μόνο στο επίπεδο μεμονωμένης αποζημίωσης.

Γι’ αυτόν τον λόγο, πολύ σημαντικές μεταβλητές για τα μοντέλα μηχανικής μάθησης που δημιουργούνται όταν δούμε τις παραπάνω πληροφορίες αθροιστικά στα παρακάτω επίπεδα εστίασης:

Εξέταση αξίωσης αποζημίωσης μεμονομένα,
Οι συνολικές αξιώσεις ενός ασθενούς,
Οι συνολικές αξιώσεις ενός παρόχου,
Όλες οι αξιώσεις κάθε συνδιασμού παρόχου και ασθενούς,
Αξιώσεις ασφαλιζόμενων από το ίδιο συμβόλαιο,
Αξιώσεις που προέρχονται από τον ίδιο γιατρό.

 

 

 

         


περισσότερα...

Επίδραση στο Κοινωνικό Σύνολο

      



Τόπος Δράσης

Σε όλη την επικράτεια


Συνεργασία με φορέα

Δεν υπα΄ρχουν αυτή τη στιγμή. Ωστόσο οι συνέργειες μεταξύ δημοσίου και ιδιωτικού τομέα είναι αρκετά σημαντικές, καθώς η αλληλεπίδραση μεταξύ των οργανισμών τόσο στην ανταλλαγή τεχνικής γνώσης  πάνω στην δημιουργία αλγορίθμων, όσο και στον εμπλουτισμό των πηγών δεδομένων θα δημιουργήσουν ένα κοινό μέτωπο αντιμετώπισης της ασφαλιστικής απάτης και θα προσφέρουν στους ασφαλισμένους καλύτερες και πιο ασφαλείς λύσεις.


Συνέχεια…

Συμμετοχή εργαζομένων


Οφέλη για τον Οργανισμό

Όλα τα παραπάνω βοηθούν την εταιρεία να πετύχει τους ευρύτερους στόχους του business plan της στοχεύοντας σε μια κερδοφόρα οργανική ανάπτυξη. Φυσικά, όπως αναφέρθηκε και πιο πάνω, η ύπαρξη και διαχείριση τόσο των εσωτερικών όσο και των εξωτερικών πηγών δεδομένων είναι αρκετά σημαντική για την ανάπτυξη των αλγορίθμων καθώς και για την βελτιστοποίηση τους.




Σύνδεση με Παγκόσμιους Στόχους







Περισσότερες Πρωτοβουλίες από τον Οργανισμό




Eκστρατεία εθελοντικής κοινωνικής συνεισφοράς «Κατάθεση Αλληλεγγύης, Πράξη Ζωής»

INTERAMERICAN: "Δικαίωμα στην Υγεία" για ευπαθή άτομα

INTERAMERICAN: Ολοκληρωμένο μοντέλο διαχείρισης θεμάτων στην εφοδιαστική αλυσίδα της

MediOn: Πρωτοποριακή ψηφιακή εφαρμογή ελέγχου Υγείας εξ ’αποστάσεως από την Interamerican

Yποστήριξη εθελοντισμού στη Δασοπυρόσβεση από την Interamerican

"IMAGINE": Η καινοτομία από την ιδέα στην πράξη

«It’s4U», για την υγεία και ευεξία των εργαζομένων της INTERAMERICAN

«Σχέδιο Πράξεις Ζωής: πράξεις ευθύνης, έργο για την ποιότητα Ζωής»

«Χρηματοδότηση για την εκπόνηση μελέτης για την περιβαλλοντική ανάδειξη του χώρου του Ασκληπιείου της Επιδαύρου με την κίνηση πολιτών ΔΙΑΖΩΜΑ»

Απολογισμός Κοινωνικής Υπευθυνότητας

Εκστρατεία εθελοντικής κοινωνικής συνεισφοράς «Κατάθεση Αλληλεγγύης, Πράξη Ζωής: Υποστηρίζουμε το Δικαίωμα στη Ζωή και στην Αξιοπρέπεια»

Εσωτερικό μοντέλο για τη βέλτιστη διαχείριση επιχειρηματικών αποφάσεων και κινδύνων

Η INTERAMERICAN για το Μητροπολιτικό Πάρκο "Αντώνης Τρίτσης"

Κοινωνική Επιχειρηματικότητα: H INTERAMERICAN συμπλέει με τη «σχεδία»

Νέο πρωτοποριακό σύστημα ασφάλισης υγείας "bewell" από την INTERAMERICAN

Οι «Μοδίστρες Έκτακτης Ανάγκης» ράβουν και η INTERAMERICAN διανέμει τις μάσκες

Ολοκληρωμένο σύστημα για την προστασία πληροφοριών και δεδομένων - Δημιουργία Data Protection Office

Πολιτική Ακεραιότητας και Καταπολέμησης της Απάτης (Integrity and Fraud Policy)

Πρωτοποριακή επικοινωνιακή πρωτοβουλία της INTERAMERICAN για τον χρηματοοικονομικό αλφαβητισμό μαθητών

Συνεργασίες με δημόσιο και ιδιωτικού τομέα στην αντιμετώπιση της πανδημίας

Σύστημα Διοίκησης και Απόδοσης της INTERAMERICAN

“Εθελοντές Ζωής της INTERAMERICAN”



Πείτε μας τη γνώμη σας Εκτύπωση
Η Πρωτοβουλία 'Sustainable Greece 2020' διοργανώνεται από το QualityNet Foundation